ขอยืมอุปกรณ์

🌉

กำลังโหลดข้อมูล...

🦽

📍 Loading...

👤 ข้อมูลผู้ป่วย

ชื่อผู้ป่วย *

ความสัมพันธ์กับผู้ยืม *

เหตุผล/ความจำเป็น *

ข้อมูลนี้จะช่วยให้แอดมินพิจารณาคำขอได้รวดเร็วขึ้น

📞 ข้อมูลผู้ยืม

เบอร์โทรศัพท์ *

ที่อยู่ผู้ยืม *

👩‍⚕️ อสม./ผู้นำชุมชน ยืนยัน

ℹ️ กรุณาติดต่อ อสม. หรือผู้นำชุมชนในพื้นที่ของท่าน เพื่อยืนยันการขอยืม แอดมินจะโทรไปยืนยันกับ อสม. ก่อนอนุมัติ

ชื่อ อสม./ผู้นำชุมชน *

เบอร์โทร อสม. *

แอดมินจะโทรไปยืนยันกับ อสม. ก่อนอนุมัติคำขอ

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริง

ยอมรับเงื่อนไขการยืม (ต่ออายุทุก 1 เดือน, คืนเมื่อไม่ใช้แล้ว) และ ข้อกำหนดการใช้งาน

ไม่พบอุปกรณ์